【별지 제2-①호】

「2014년 시니어 창업스쿨 지원사업」

실전창업교육 참가신청서

※

란은 교육기관 담당자가 작성하는 란이므로 비워두시기 바랍니다.

교육기관명

국민대학교 산학협력단

교육과정명

성    명

주민등록번호

휴대전화

거주지역

이메일

현재상태

창업관심업종

□ 제조업

□ 지식서비스업

□ 아이디어 사업

창업관심분야

□ 기계‧재료

□ 전기‧전자

□ 정보‧통신

□ 화공‧섬유

□ 생명‧식품

□ 환경‧에너지

□ 공예‧디자인

□ 기 타

창업아이템

지식재산권

□ 있음 □ 없음

지재권종류

과거창업이력

□ 있음 □ 없음

창업시기(희망)

□ 1년 이내 □ 1년 이후

주요경력

근무(경영)기간 :   년   개월 ·근무처(업종) :

개인정보

제공 및 활용동의

1. 수집목적 :「시니어 창업스쿨 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있습니다.

2. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

3. 제공받는 자 : 시니어 창업스쿨 지원사업 주최‧전담‧주관기관

4. 제 3자 정보제공 : 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 외부기관에 위탁 시

5. 개인정보 보유‧이용기간 : 3년 (목적 달성 시 지체 없이 파기)

6. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 교육신청이 불가하므로 양해 바랍니다.

수집 : 고유식별정보, 개인식별정보	□ 동의함	□ 동의하지 않음
제 3자 정보제공 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

필수상담내용확인 및 동의

1. 교육생 1인 당 교육비는 약 110만원으로, 이 중 교육생은 10만원의 교육생 자부담금을 납부하여야 할 의무가 있음

2. 교육생 부담금은 주관기관이 안내한 교육생부담금 입금통장으로 교육 착수 2일 전까지 입금하며 교육시작 후 반환불가

- 반드시 교육생 본인 명의로 입금하여야 함

3. 창업지원자금‧시니어 비즈플라자 공간연계 등의 연계지원은 교육수료에 따른 특전이 아니며, 창업지원 정책별 사업방향 등에 따라 수혜자 선정과정 등에 가산점 등의 혜택을 받을 수 있음

※ 교육생은 신청교육과정의 수업에 85% 이상 참석하고, 담임‧강사의 요청에 따라 과제 등에 성실히 참여하여야 할 의무가 있음

필수상담내용 확인 및 동의	□ 확인	□ 미확인

담임의견

상담의견

자가학습

□ 필 요

(시간 :         )

□ 불필요

2014 년    월    일

교육 신청자 :                 (인)

담    임 :                 (인)

국민대학교 산학협력단장 귀하

【작성예 - 별지 제2-①호】

「2014년 시니어 창업스쿨 지원사업」

실전창업교육 참가신청서

※

란은 교육기관 담당자가 작성하는 란이므로 비워두시기 바랍니다.

교육기관명

국민대학교 산학협력단

교육과정명

성    명

홍 길 동

주민등록번호

000000-0000000

휴대전화

010-0000-0000

거주지역

서울

이메일

000@abcd.efg

현재상태

예비창업자

창업관심업종

□ 제조업

□ 지식서비스업

□ 아이디어 사업

창업관심분야

□ 기계‧재료

□ 전기‧전자

□ 정보‧통신

□ 화공‧섬유

□ 생명‧식품

□ 환경‧에너지

□ 공예‧디자인

□ 기 타

창업아이템

지식재산권

□ 있음 □ 없음

지재권종류

특허, 실용신안등록

과거창업이력

□ 있음 □ 없음

창업시기(희망)

□ 1년 이내 □ 1년 이후

주요경력

근무(경영)기간 :   년   개월 ·근무처(업종) :

개인정보

제공 및 활용동의

1. 수집목적 :「시니어 창업스쿨 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있습니다.

2. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

3. 제공받는 자 : 시니어 창업스쿨 지원사업 주최‧전담‧주관기관

4. 제 3자 정보제공 : 만족도 조사, 정책자료 활용 등을 외부기관에 위탁 시

5. 개인정보 보유‧이용기간 : 3년 (목적 달성 시 지체 없이 파기)

6. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 수집과 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 시 교육신청이 불가하므로 양해 바랍니다.

수집 : 고유식별정보, 개인식별정보	□ 동의함	□ 동의하지 않음
제 3자 정보제공 동의	□ 동의함	□ 동의하지 않음

필수상담내용확인 및 동의

1. 교육생 1인 당 교육비는 약 110만원으로, 이 중 교육생은 10만원의 교육생 자부담금을 납부하여야 할 의무가 있음

2. 교육생 부담금은 주관기관이 안내한 교육생부담금 입금통장으로 교육 착수 2일 전까지 입금하며 교육시작 후 반환불가

- 반드시 교육생 본인 명의로 입금하여야 함

3. 창업지원자금‧시니어 비즈플라자 공간연계 등의 연계지원은 교육수료에 따른 특전이 아니며, 창업지원 정책별 사업방향 등에 따라 수혜자 선정과정 등에 가산점 등의 혜택을 받을 수 있음

※ 교육생은 신청교육과정의 수업에 85% 이상 참석하고, 담임‧강사의 요청에 따라 과제 등에 성실히 참여하여야 할 의무가 있음

필수상담내용 확인 및 동의	□ 확인	□ 미확인

담임의견

상담의견

자가학습

□ 필 요

(시간 :         )

□ 불필요

2014 년    월    일

교육 신청자 :                 (인)

담    임 :                 (인)

국민대학교 산학협력단장 귀하

※ 참가신청서 작성 후, 서명날인하여 팩스(Fax. 02-910-5683) 또는 이미지 스캔하여 이메일(jinuchun@kookmin.ac.kr)로 보내주시기 바랍니다.

※ 팩스 및 스캔발송이 곤란한 경우, 신청서 파일만 작성한 후, 이메일로 제출해주시면 됩니다.(서명은 교육개강시, 날인하시면 됩니다.)

※ 담당자 : 천진우 선임연구원, 김성일 선임연구원(국민대학교 산학협력단)

- Tel : 02-910-5683   email : jinuchun@kookmin.ac.kr